La CUM in età pediatrica:
stato dell'arte e metodologia
Rassegna Tecnica di Radiologia Medica Anno 14  n°44-2001



cosa esprimono gli occhi? guarda attentamente!!

CORUZZOLO GIOVANNI - GALLO FILOMENA
Azienda Ospedaliera Meyer di Firenze  A.S.L.10     p.o. S.Maria Nuova di Firenze

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La CUM costituisce la metodica contrastografica di radiologia tradizionale più impiegata nella nostra realtà ospedaliera. Il confronto con altre metodiche tecnologicamente avanzate, continua a riproporla come metodica di elezione nello studio del reflusso vescicolo-ureterale. 
La sua esecuzione comunque non può prescindere dall'applicazione delle euro-guide in materia di protezionistica radiologica.
Vengono discussi gli iter di diagnostica per immagini più appropriati.


Introduzione ed obiettivi: L'elevata incidenza delle patologie dell'apparato urogenitale in pediatria conferisce un ruolo di primaria importanza alla cistouretrografia minzionale denominata più semplicemente CUM,poiché tale metodica risulta essere  in tale dimensione operativa, uno degli esami radiologici di maggiore impiego nella valutazione di una parte  delle patologie malformative urogenitali.
Duplice scopo della trattazione è in primo luogo quello di descrivere il ruolo odierno della metodologia tradizionale CUM alla luce dei più moderni e complessi procedimenti tecnici quali l'ecografia, sopratutto, ma anche TAC e risonanza magnetica, il tutto attraverso l'osservazione di alcuni "cases report" relativi a bambini di diversa età, tutti con quesiti clinici di reflusso vescicolo-ureterale: in secondo luogo, vi è la necessità di comprendere quelle che sono le più importanti caratteristiche peculiari dell'ambito di operatività pediatrico, non solo perchè i quadri nosologici sono completamente differenti, ma in particolare proprio per l'aspetto tecnico-metodologico che presenta caratterizzazioni diverse rispetto alla dimensione dell'età adulta.

 
Principali indicazioni della CUM
Alterazioni a carico
della vescica
Reflusso vescico-ureterale Alterazioni dell'uretra Controllo intervento chirurgico
Diverticoli
pseudodiverticoli
megavescica
corpi estranei
polipi
 tumori
 vescica neurogena
 aumento pressione intravescicale conseguente 
ad ostruzione per edema infiammatorio
enuresi in determinati casi
Fistole rettoureterale
disfunzioni vescicali minori quali incoordinazione detrusore-sfintere e contrazioni non inibite dalla vescica
Tipo primario:
accorciamento tratto sottomucoso dell'uretere
sbocco laterale dell'uretere
anomalie trigono vescicale

Tipo secondario:
doppio distretto
idro e mega uretere
megacisti
ureterocele
casi relativi alle alterazioni vescicali
Infezioni vie urinarie resistenti a terapie anche in caso di urografia negativa

disturbo della minzione
stenosi congenite o acquisite
ipertrofia del collicolo e delle valvole ureterali 
Per controlli su:
vescica
collo vescicale
orifizi ureterali

dopo intervento chirurgico


L'aspetto protezionistico è quello che domina maggiormente, oltre a quello relativo alla fase di immobilizzazione del paziente, come in seguito si potrà osservare più dettagliatamente, mentre per ciò che riguarda il contesto nosologico osserviamo che questo appare diverso dall'adulto si a per la presenza di quadri patologicamente tipici dell'età infantile, come nel caso delle anomalie congenite (fistole per atresia intestinale,agenesia vescicale, anomalie dell''uraco), sia per quadri patologici comuni all'età adulta ma differenti per causa scatenante come nel caso dell'RPM (residuo post-minzionale cruciale nell'anziano per ipertrofia prostatica, ma spesso presente nel bambino conseguentemente a infezioni urinarie o anche a vescica neurologica per mielomeningocele), sia infine per incidenze patologiche differenti tra adulto e bambino come nel caso dei traumi della vescica (rottura associata a traumi addominali molto più frequenti nel bambino che nell'adulto) o anche nel caso di processi neoplastici ( per fortuna poco frequenti nel bambino anche se a netta prevalenza di forma maligna); in particolare poi il reflusso vescico-ureterale (RVU) dovuto ad una alterazione anatomica e/o funzionale del giunto ureterovescicale, è sicuramente una delle più comuni e frequenti patologie infantili.


Definizione e indicazioni dell'esame: 
Trattasi di un esame funzionale per lo studio della vescica, del collo vescicale, dell'uretra e degli orifizi ureterali. Questo metodo offre buona possibilità di successo specialmente per la individuazione del reflusso vescicolo-ureterale . 
Oltre alle normali indicazioni per l'esame della vescica, la CUM viene richiesta nel caso di alterazioni patologiche di ogni specie appartenenti all'uretra.
L'esame non presenta controindicazioni.

Materiali e metodi:
L'esame viene eseguito usando una esposizione di 60/80Kv (secondo l'età) a basso milliamperaggio con tempi inferiori a 20 msec e con macchia focale piccola (0.6 mm). Se possibile protezione alle gonadi nei maschi. D.F.P.110 mm. Per l'eventuale scopia vengono usati tempi brevi di esposizione, intermittenza e massima diaframmatura; in tal senso è consigliabile che la metodica sia effettuata con l'ausilio della radioscopia per evitare la perdita di fugaci reflussi vescico-ureterali. Cateterizzazione Nelaton per i maschi e Thiemann per le femmine.
M.d.c. triodato idrosolubile al 30% a temperatura corporea, introdotto lentamente onde evitare fenomeni indotti di reflusso o anche di svuotamento precoce della vescica per l'intenso stimolo urinario prodotto. 
La preparazione all'esame prevede il digiuno in quando un leggero grado di disidratazione secondo Kjellberg, aumenta la possibilità di reflusso.

I criteri fondamentali dell'imaging sono:

  • la visualizzazione dello sbocco vescicale, del tratto prossimale dell'uretra e della intera uretra maschile nei casi di disturbi del flusso urinario o anche per tutte le altre patologie peniene

  • la visualizzazione di ogni forma di reflusso non solo vescico-ureterale ma anche intrarenale per la loro relativa classificazione

  • la visualizzazione degli ureteri dopo svuotamento per valutarne la funzionalità

  • la visualizzazione della giunzione uretero-vescicale interessata al reflusso nelle opportune proiezioni oblique

  • la completa visualizzazione dell'intero tratto ureterale interessato alla duplicazione (doppio distretto)

La posizione supina è prevista in particolar modo nella fase di riempimento della vescica che deve avvenire dopo il completo vuotamento del suo contenuto urinario al fine di ottenere un contrasto radiologicamente apprezzabile.

Quantità e modalità di somministrazione del M.D.C. impiegato nella CUM  per fasce di età
Neonati Lattanti fino a 3 anni fino a 6 anni sopra i 6 anni
20/30 ml.
a bolo
30/40 ml.
a bolo
50/60 ml.
a bolo
80/100 ml.
per infusione
100/250 ml.
per infusione

Dopo aver proceduto alla cateterizzazione con relativa introduzione del m.d.c (v.tab. sopra) si passa alla fase di osservazione cistoscopica dapprima a piccolo riempimento nella proiezione sagittale e successivamente a grande riempimento nei vari decubiti sagittale, o.a.s., o.a.d; secondo le linee guida Europee la suddetta ripresa grafica dovrebbe essere effettuata al termine della fase di riempimento vescicale, eccezion fatta per tutti quei casi di riempimento difettoso.

  • le proiezioni sagittale e laterale risultano utili per l'osservazione del collo vescicale

  • le proiezioni oblique per gli orifizi ureterali specie in caso di reflusso

  • la proiezione o.a.s. durante la minzione per l'osservazione dello sbocco vescicale oltrechè dell'uretra.

  • in seguito si si procede alla fase di studio uretrografica e quindi minzionale.

A tal proposito bisogna osservare che la minzione può provocare un reflusso vescico-ureterale per la contrazione della vescica e a conferma di ciò, l'atto minzionale viene ritenuto quale metodo più sicuro per scoprire un reflusso.

E' interessante osservare che esiste una classificazione per gradi d'importanza del Reflusso Vescicolo Ureterale; nonché per differente tipologia dinamica;
quest'ultima schematizzazione suddivide tale patologia in reflusso di tipo attivo o di tipo passivo, a seconda del verificarsi o meno dell'evento, durante la fase minzionale

Nel caso in cui la minzione non si produce spontaneamente, si tenta di provocare lo stimolo attraverso un improvviso raffreddamento dell'ipogastrio ottenuto con l'applicazione di una benda bagnata con acqua o etere a temperatura ambiente, per alcuni autori può essere utile porre il bambino con il bacino rialzato inclinando contemporaneamente il tavolo radioscopico.
Per i bambini più grandi, si preferisce la posizione ortostatica.
Il completamento dell'esame prevede la ripresa radiografica panoramica dell'intero apparato urinario in proiezione sagittale a minzione ultimata, per l'osservazione di eventuali residui del m.d.c. in vescica nonchè di eventuali reflussi intraureterali e/o intrarenali non rilevati al momento.

 
Le immagini radiografiche ottenute al termine del procedimento diagnostico sopra illustrato, mostrano abbondanti reflussi vescico-ureterali e la pelvi renale nei casi più gravi, anche bilateralmente

Reflusso di 4° grado in paziente di 3 mesi

Reflusso bilaterale di 4° grado

 

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N.B. il lavoro continua con esposizione di metodiche con Ecografia e Tac, purtroppo le pagine in mio possesso sono leggermente rovinate e non mi permettono una buona lettura, scusate il disagio.

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