ARGOMENTI TRATTATI

II Supporto di base delle funzioni vitali (Basic Life Support, BLS) consiste nelle procedure di rianimazione cardiopolmonare (RCP) necessarie per soccorrere un paziente che:

L'obiettivo principale del BLS è la prevenzione dei danni anossici cerebrali; le procedure sono finalizzate a:

Le procedure di BLS sono standardizzate e riconosciute valide da organismi internazionali autorevoli (American Heart Association, European Resuscitation Council, World Federation of Societies of Anaesthesiologists, ecc.) che periodicamente provvedono ad una revisione critica e ad un aggiornamento in base all'evoluzione delle conoscenze.

Questo manuale fa riferimento alle linee guida internazionali aggiornate ma questo non elimina del tutto la possibilità che esse possano essere già state modificate nel momento in cui noi stiamo scrivendo, resta comunque il fatto che tutte le dispense sono comunque efficaci per raggiungere il nostro risultato, aiutare una vita umana.

SEGNI DI ALLARME DELL'ATTACCO CARDIACO

Quando una parte del muscolo cardiaco non riceve un adeguato flusso di sangue per un periodo prolungato (circa 20-30 minuti) si manifesta una condizione clinica comunemente chiamata "attacco cardiaco", che può in alcuni casi portare all'infarto miocardico, cioè alla morte di un certo numero di cellule cardiache.

Nel corso di un attacco cardiaco è possibile che si verifichi la cessazione improvvisa dell'attività di pompa del cuore (arresto cardiaco) dovuta in molti casi a fibrillazione ventricolare; in tal caso i presenti, se sono in grado di farlo, devono tempestivamente mettere in atto le procedure del BLS e attivare il sistema di emergenza.

Tuttavia, è opportuno conoscere i segni premonitori che possono farci sospettare che un arresto cardiaco sia imminente o possibile, così da poter mettere in atto un soccorso precoce; è opportuno cioè conoscere i segni di allarme dell'attacco cardiaco:

Si definisce morte improvvisa la cessazione brusca ed inaspettata dell'attività circolatoria e respiratoria. Può verificarsi senza segni premonitori ed essere la prima manifestazione della malattia coronarica. Può anche colpire pazienti con malattia cardiaca nota, specialmente nel corso delle prime due ore dall'inizio di un attacco cardiaco. Rappresenta il 10% delle morti dovute a malattia cardiovascolare.

IL DANNO ANOSSICO CEREBRALE

La mancanza di apporto di ossigeno alle cellule cerebrali (anossia cerebrale) produce lesioni che diventano irreversibili dopo circa 4-6 minuti di assenza di circolo. L'attuazione di procedure atte a mantenere una ossigenazione d'emergenza può interrompere la progressione verso una condizione di irreversibilità dei danni tissutali. Qualora il circolo venga ripristinato ma il soccorso sia stato ritardato o inadeguato, l'anossia cerebrale prolungata si manifesterà con esiti di entità variabile: stato di coma persistente, deficit motori o sensoriali, alterazioni delle capacità cognitive o della sfera affettiva, ecc. Le possibilità di prevenire il danno anossico dipendono dalla rapidità e dalla efficacia delle procedure di soccorso, ed in particolare dalla corretta applicazione della "Catena della sopravvivenza".

La sopravvivenza integra dopo un arresto cardiaco avvenuto in sede preospedaliera dipende dalla corretta realizzazione di una serie di interventi; la metafora della "catena" sta a significare che se una delle fasi del soccorso è mancante, le possibilità di sopravvivenza sono ridottissime.

accesso precoce al sistema di emergenza
inizio precoce delle procedure di BLS (con particolare riferimento al BLS messo in atto dalle persone presenti)
defibrillazione precoce, cioè arrivo precoce sul posto di un'équipe in grado di praticare la defibrillazione
inizio precoce del trattamento intensivo.

Dopo il BLS, quindi, la prosecuzione logica della formazione nella RCP comprende l'acquisizione delle tecniche di supporto vitale avanzato (Advanced Cardiac Life Support, ACLS): defibrillazione, intubazione tracheale, impiego di farmaci, ecc. Esse hanno l'obiettivo del ripristino del circolo spontaneo e della stabilizzazione del paziente dopo arresto cardiaco.

La defibrillazione, anche se inclusa fra le tecniche ACLS, viene sempre più considerata come un passo del BLS praticato da personale sanitario: nei sistemi di soccorso in cui le unità BLS praticano la defibrillazione precoce si sono osservati significativi miglioramenti della sopravvivenza dopo arresto cardiaco in sede preospedaliera.

IL BLS IN SITUAZIONI PARTICOLARI

In caso di arresto cardiaco (fibrillazione ventricolare, asistolia, dissociazione elettromeccanica) la perdita di coscienza e la cessazione dell'attività respiratoria si verificano entro circa 30 secondi.

A seguito di apnea o grave difficoltà respiratoria, l'arresto cardiaco può sopraggiungere dopo un tempo variabile; il polso può essere quindi ancora presente per un certo tempo nel paziente con ostruzione respiratoria o apnea.

In questi casi è indicato mettere in atto le procedure BLS per prevenire l'evoluzione verso l'arresto cardiaco:

può presentarsi in modi molto diversi (alterazioni della coscienza, della parola, della motilità, della sensibilità, convulsioni, ecc.); il mantenimento della pervietà delle vie aeree (sollevamento del mento, estensione della testa) deve essere assicurato nei casi in cui il rilassamento muscolare e la riduzione del livello di coscienza provocano l'ostruzione.

la sequenza A-B-C del BLS non è diversa in caso di evento traumatico, ma nel mantenimento della pervietà delle vie aeree si deve tenere conto della possibilità di lesioni alla colonna cervicale, quindi:

· mantenimento asse di testa e collo sollevamento del mento o della mandibola senza estensione del capo (testa in posizione neutrale)

Le possibilità di successo della rianimazione in caso di arresto cardiaco post traumatico in sede preospedaliera sono scarse; la causa infatti risiede spesso in lesioni che riducono l'efficacia della ventilazione e del massaggio cardiaco (es. tamponamento cardiaco, pneumotorace a tensione, dissanguamento, ecc.).

L'esposizione a scariche elettriche può provocare arresto cardiaco immediato (per fibrillazione ventricolare o altre aritmie ventricolari gravi) o apnea (per inibizione dei centri respiratori, contrazione tetanica dei muscoli respiratori o paralisi muscolare prolungata). Le procedure di BLS sono indicate in tutte le condizioni descritte, una volta che il soccorritore ha provveduto a salvaguardare la sua sicurezza.

le possibilità di sopravvivenza dipendono dalla durata dell'ipossia, pertanto è necessario iniziare al più presto le procedure di BLS, che non differiscono da quelle standard. La ventilazione non deve essere ritardata nel tentativo di estrarre acqua dalle vie aeree: in molti casi non è presente ed è comunque quasi sempre impossibile farla uscire. Qualora il soccorritore raggiunga la vittima in acqua, dovrà prima di tutto provvedere alla propria incolumità servendosi sempre di un galleggiante. II massaggio cardiaco può essere eseguito solo su un piano rigido, mai in acqua; le manovre di Heimlich non sono utili per estrarre liquido dalle vie aeree e sono indicate solo se si sospetta un'ostruzione da materiale solido. Nel provvedere alla pervietà delle vie aeree deve essere valutata la possibilità di trauma cervicale (vedi sopra).

La sequenza delle procedure di BLS consiste in una serie di azioni alternate con fasi di valutazione. Le azioni sono schematizzate mnemonicamente con l'ABC:

Ogni valutazione ed ogni azione va eseguita nella corretta sequenza e nella corretta modalità.

VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

II primo passo nel soccorso di una persona apparentemente senza vita consiste nel valutare lo stato di coscienza (la condizione di non coscienza autorizza l'attivazione della sequenza del BLS):

Nel caso di trauma, la vittima può essere spostata se è assicurato il mantenimento in asse di collo e tronco.

A. APERTURA DELLE VIE AEREE

La perdita di coscienza determina un rilasciamento muscolare; la mandibola cade all'indietro e la lingua va ad ostruire le prime vie aeree.
Per ottenere la pervietà delle vie aeree:controlla se nella bocca della vittima sono presenti oggetti o residui alimentari e se possibile cerca di asportarli con il dito ad uncino, se sono sostanze liquide ruotare la testa o usare l’aspiratore, quindi:

Questa manovra impedisce la caduta indietro della lingua e permette il passaggio dell'aria. Tecnica alternativa: posizionandoti dietro la testa del paziente, solleva la mandibola agganciandone gli angoli con le due mani. In caso di sospetta lesione traumatica cervicale, solleva la mandibola senza estendere la testa.

La cannula faringea facilita il mantenimento della pervietà delle vie aeree; posta tra la lingua e la parete posteriore del faringe garantisce il passaggio dell'aria attraverso le vie aeree superiori, sia in caso di respiro spontaneo che durante ventilazione con maschera (vedi oltre).

Attenzione: se sono presenti i riflessi faringei, è possibile che lo stimolo meccanico della cannula provochi il vomito; in questo caso l'ostruzione delle vie aeree può venire aggravata. E' opportuno quindi non impiegare la cannula se il soggetto reagisce al tentativo di inserimento.
Le dimensioni della cannula possono essere stimate prendendo la distanza tra il lobo dell'orecchio e l'angolo della bocca.

B. VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI ATTIVITA' RESPIRATORIA

Una volta provveduto alla pervietà delle vie aeree occorre valutare se l'attività respiratoria è presente:

mantieni il mento sollevato ed il capo esteso;
avvicina la guancia alla bocca e al naso della vittima;
ascolta e senti l'eventuale passaggio di aria;
osserva se il torace si alza e si abbassa.
valuta per 10 secondi.

Attenzione: la presenza di "respiro agonico" ("gasping") equivale ad assenza dell'attività respiratoria: consiste in contrazioni dei muscoli respiratori accessori senza che venga prodotta una espansione del torace; è un respiro inefficace.

POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA

Qualora l'attività respiratoria sia presente e la vittima rimanga non cosciente, è possibile utilizzare la posizione laterale di sicurezza, che permette di:

mantenere l'estensione del capo (quindi la pervietà delle vie aeree);
prevenire la penetrazione nelle vie aeree di materiale presente nella bocca (es. vomito), che può defluire all'esterno;
mantenere la stabilità (il corpo non rotola).

Puoi utilizzare questa posizione in attesa di altri soccorsi o nel caso tu debba allontanarti.

Qualora l'attività respiratoria sia assente, è necessario iniziare la respirazione artificiale.
Tecnica della respirazione bocca-bocca:

II pollice e l'indice della mano sulla fronte stringono il naso nel momento dell'insufflazione.

Se per qualche motivo la ventilazione attraverso la bocca è impedita, è possibile insufflare attraverso il naso mantenendo sempre esteso il capo con una mano e sollevando il mento per chiudere la bocca con l'altra. Insufflazioni troppo brusche o con insufficiente estensione della testa provocheranno introduzione di aria nello stomaco, distensione gastrica e vomito.

VENTILAZIONE CON MEZZI AGGIUNTIVI

E' opportuno che il personale sanitario utilizzi mezzi aggiuntivi di ventilazione, evitando, quando possibile, il contatto diretto con il paziente, in mancanza di dei suddetti mezzi utilizzare almeno una garza.

Si pratica per mezzo di una maschera tascabile (pocket mask) o di maschere per rianimazione tradizionali.

La ventilazione bocca-maschera è molto efficace, di facile esecuzione e permette di erogare un volume elevato ad ogni atto. Raccordando la maschera ad una sorgente di ossigeno è inoltre possibile ventilare con aria arricchita di ossigeno.

Si effettua utilizzando il sistema pallone autoespansibile-maschera e, non appena possibile, ossigeno. Una valvola unidirezionale permette all'aria espirata di non rientrare nel pallone e quindi di non essere reinspirata. Possono essere ottenuti arricchimenti di ossigeno di varia entità, a seconda che sia utilizzato o meno un reservoir e a seconda del flusso di ossigeno impiegato (valori indicativi in tabella).

posizionati dietro la testa del paziente;
appoggia la maschera, solleva la mandibola ed estendi la testa con la mano sinistra;
comprimi il pallone con la mano destra.

Insufflazioni brusche o eseguite senza un'adeguata pervietà delle vie aeree possono provocare distensione gastrica. Nel caso che la ventilazione non sia efficace, è necessario passare subito ad un altro tipo di ventilazione (bocca-maschera o bocca-a-bocca).

La difficoltà di mantenere una buona aderenza della maschera e di garantire un sufficiente volume corrente rendono necessario un addestramento specifico per raggiungere una manualità adeguata.

C. VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI ATTIVITA' CIRCOLATORIA

Dopo aver effettuato due insufflazioni è necessario valutare se è presente l'attività circolatoria. Per far questo si ricerca la presenza di pulsazioni alla carotide (polso carotideo) ed i segni di circolo (tosse, apertura spontanea degli occhi, movimenti degli arti ecc.):

La ricerca del polso si esegue dal lato dove si trova il soccorritore; si deve evitare che le dita siano poste di traverso sulle vie aeree per non comprimerle.
Esercitati ad effettuare questa manovra su di te e sugli altri.

C. COMPRESSIONI TORACICHE (Massaggio Cardiaco Esterno)

Se il polso carotideo ed i segni di circolo sono assenti ciò significa che è assente un'attività cardiaca efficace.

E' necessario provvedere alla circolazione artificiale per mezzo delle compressioni toraciche o massaggio cardiaco esterno.

II cuore si trova all'interno della gabbia toracica subito dietro lo sterno; comprimendo lo sterno il cuore viene schiacciato contro la colonna vertebrale e questo, assieme ad un aumento della pressione all'interno del torace, permette al sangue contenuto nelle camere cardiache e nei grossi vasi di essere spinto in circolo; rilasciando il torace il cuore si riempie di nuovo.

mantenendo il capo esteso, con l'indice ed il medio dell’altra mano cerca il margine inferiore dell’arcata costale e tenendo le dita unite falle scorrere seguendo l’ultima costa sino al punto in cui questa si attacca allo sterno
tenendo il dito medio su questo punto, appoggia l’indice sullo sterno
fai scorrere la parte carnosa del palmo dell'altra mano sullo sterno dall’alto verso il basso fino a raggiungere il dito indice della prima mano e fermati su questa posizione
sovrapponi ora l’altra mano ed intreccia le dita per assicurarti che rimangano sollevate e non comprimano le coste.

posizionati in modo che le tue braccia e le spalle siano sulla verticale dell'area della compressione;
comprimi ritmicamente il torace ad una frequenza di 80-100/min; il torace si deve abbassare di 4-5 cm;
la compressione ed il rilasciamento devono avere la stessa durata;
mantieni le braccia tese, sfruttando il peso del tronco;
alterna 15 compressioni a 2 insufflazioni;
ricontrolla il polso carotideo se noti la presenza di segni di circolo, se sono assenti, continua fino all’arrivo in ospedale o dell’ALS (advanced life support);
non interrompere mai il BLS per più di 10 secondi.

comprimi ritmicamente il torace ad una frequenza di 80-100/min; il torace si deve abbassare di 4-5 cm;
la compressione ed il rilasciamento devono avere la stessa durata;
mantieni le braccia tese, sfruttando il peso del tronco;
alterna 15 compressioni a 2 insufflazioni;
ricontrolla il polso carotideo se noti la presenza di segni di circolo, se sono assenti, continua;
qualora ricompaia il polso, ripercorri la sequenza al contrario: valuta l’attività respiratoria, se assente esegui 1 insufflazione ogni 5 secondi, per un totale di 12 insufflazioni in un minuto, dopo il quale controllare che il polso sia sempre presente;
se ricompare l’ attività respiratoria, continua a mantenere pervie le vie aeree sollevando il mento ed estendendo il capo o, se indicato:
utilizza la posizione laterale di sicurezza.

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO

Un corpo estraneo può provocare un'ostruzione parziale o completa delle vie aeree.
Più frequentemente il corpo estraneo, nell'adulto, è rappresentato da materiale alimentare solido in pazienti con riflessi della tosse torpidi per età avanzata, assunzione di alcool o patologie neurologiche.

Occorre sospettare l'ostruzione da corpo estraneo qualora il soggetto manifesti improvvisamente difficoltà respiratoria, accompagnata da sforzi respiratori inefficaci e seguita da cianosi, o perdita di coscienza inspiegabile.

L'ostruzione può essere incompleta e l'attività respiratoria può essere sufficiente a non determinare perdita di coscienza; in questo caso il soggetto viene incoraggiato a tossire ed a respirare spontaneamente, cercando di non interferire con i suoi tentativi di espellere il corpo estraneo.
Se l'ostruzione è completa, il soggetto presenterà i sintomi tipici dell'ostruzione respiratoria:

L'ostruzione può essere sospettata anche nel corso delle procedure BLS in una vittima non cosciente nella quale le insufflazioni sono inefficaci (il torace non si espande nonostante che l'estensione della testa e il sollevamento del mento siano corretti).

In questo caso il trattamento consiste nella messa in atto delle manovre di Heimlich, costituite dall'attuazione di una "tosse artificiale" mediante compressioni addominali sottodiaframmatiche: l'aumento brusco della pressione nelle vie aeree produce una spinta verso l'alto che può dislocare o far espellere il corpo estraneo. I colpi sul dorso, devono precedere le suddette manovre nel numero di 5, nel caso in cui questi non sono efficaci si procederà come sopra.

§ colpisci fino a 5 volte tra le scapole con la parte carnosa del palmo della mano;

il soccorritore si posiziona alle spalle del paziente
pone entrambe le braccia attorno alla vita del paziente
pone una mano stretta a pugno tra l'ombelico e l'estremità dello sterno e con l'altra mano stringe il polso della prima
comprimendo il pugno nell'addome esercita ripetutamente delle brusche spinte dal basso verso l'alto.
Alterna 5 colpi dorsali e 5 compressioni sottodiaframmatiche

Allerta la C.O. 118
Esegui la sequenza normale di BLS fino a B
Esegui 2 insufflazioni efficaci e tenta fino a 5 se non sono efficaci le prime due
In caso contrario, esegui 15 compressioni toraciche
Controlla il cavo orale
Verifica iperestensione del capo e ritenta 2 ventilazioni
Continua ad alternare 15 compressioni a 2 ventilazioni

Akis aggiunge alcuni video molto utili

IL SUPPORTO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI (BLS)