Le infezioni Ospedaliere

Le infezioni ospedaliere (IO) costituiscono una grande sfida ai sistemi di salute pubblica, perché sono un insieme piuttosto eterogeneo di condizioni diverse sotto il profilo microbiologico, fisiologico ed epidemiologico che hanno un elevato impatto sui costi sanitari e sono indicatori della qualità del servizio offerto ai pazienti ricoverati.

Causate da microrganismi opportunistici presenti nell’ambiente, che solitamente non danno luogo a infezioni, le IO possono insorgere su pazienti immunocompromessi durante il ricovero e la degenza o, in qualche caso, anche dopo la dimissione del paziente e possono avere diverso grado di gravità, fino ad essere letali. Le IO possono interessare anche gli operatori sanitari che lavorano a contatto con i pazienti, e quindi misure adeguate devono essere prese non solo per trattare le persone ricoverate ma anche per prevenire la diffusione delle IO tra il personale che fornisce assistenza e cura.

Nonostante l’elevato impatto, sia sociale che economico, dovuto alle IO, i sistemi di sorveglianza e di controllo e le azioni per ridurne gli effetti sono invece ancora piuttosto disomogenei da paese a paese e a livello nazionale, anche se negli ultimi anni sono stati messi a punto e implementati numerosi programmi. Gli studi effettuati indicano che è possibile prevenire il 30 per cento delle IO insorte, con conseguente abbassamento dei costi e miglioramento del servizio sanitario. Incidendo significativamente sui costi sanitari e prolungando le degenze ospedaliere dei pazienti, le IO finiscono con l’influenzare notevolmente la capacità dei presidi ospedalieri di garantire il ricovero ad altri pazienti.

 

Tipi di infezioni
Le fonti di microrganismi che possono dare luogo a IO sono numerose: le strutture stesse, i sistemi di ventilazione e aerazione, i flussi di acqua, il trattamento dei tessuti e dei campioni di laboratorio, il contatto con animali, l’igiene del personale e dell’ambiente, le pratiche chirurgiche e gli ausili invasivi (ad esempio cateteri e valvole), l’uso scorretto di antibiotici che possono generare resistenze.

Normalmente, siti di sviluppo dell’infezione possono essere i polmoni, i siti di inserzione di un catetere, il tratto urinario, le ferite (comprese quelle chirurgiche e da decubito).

Le infezioni possono avere origine da:

·         flora batterica già presente nel paziente (infezione endogena primaria, ad esempio quella data da Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli).

·         un microorganismo che proviene da un’altra zona del corpo del paziente (infezione endogena secondaria come quella causata da Acinetobacter spp, Serratia spp, Klebsiella).

·         microorganismi provenienti dall’ambiente esterno: infezione esogena (Staphylococcus)

Nei diversi studi sono stati identificate diverse decine di microorganismi appartenenti a generi diversi.

Tra i fattori di rischio per le IO vengono identificati:

·         tubi endotracheali

·         respirazione artificiale e immobilità

·         cateteri urinari e venosi

·         alto uso di antibiotici che può causare resistenza batterica e crescita di microrganismi fungini

inoltre concorrono a costituire rischio:

·         alta densità di malati in corsia e nei reparti di cura intensiva

·         tutte le operazioni svolte in preparazione preoperatoria (la tricotomia è uno dei più importanti fattori di rischio),

·         durata dell’intervento

·         fattori intrinseci del paziente: l’età, l’obesità, il diabete, la gravità della malattia, la generale situazione immunitaria che può essere compromessa anche per l’insorgenza di altre malattie e/o di malnutrizione

Le infezioni ospedaliere più studiate vengono solitamente classificate in:

·         ISC = infezioni del sito chirurgico (ad esempio, nei pazienti cardioperati queste sono le infezioni più frequenti, seguite da batteriemie e polmoniti.)

·         batteriemie

·         polmoniti

·         infezioni delle vie urinarie (IVU)

·         infezioni associate a catetere intravascolare centrale (CIC),

 

Prevenzione e sorveglianza
Per controllare e ridurre le infezioni ospedaliere, è necessario che le strutture agiscano su più fronti: l’attuazione di misure di prevenzione di controllo delle IO attraverso azioni sulle strutture ospedaliere, sui sistemi di ventilazione e sui flussi di acqua, sull’igiene del personale e dell’ambiente; l’individuazione di personale dedicato alla sorveglianza; un protocollo di sorveglianza attiva delle infezioni che si manifestano e un appropriato flusso informativo che permetta l’identificazione e la quantificazione delle infezioni stesse nei diversi presidi; la formazione del personale dedicato al trattamento dei pazienti, soprattutto nelle aree critiche di terapia intensiva e chirurgica, e di quello dedicato alla raccolta e analisi dei dati.

Uno dei problemi relativi alle IO è la loro identificazione, classificazione e quantificazione. Per cercare di risolvere questo aspetto, sono state messe a punto definizioni di caso dai CDC americani ma anche da programmi europei come Helics e Earss. Negli Stati Uniti e nel nord Europa esiste un sistema di controllo e sorveglianza mentre nel nostro paese questo sistema non è ancora operativo. Gli studi italiani hanno però rilevato che le caratteristiche epidemiologiche delle IO individuate sono simili a quelle descritte dal sistema americano, il National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS), che costituisce quindi un valido punto di riferimento.

In Italia, Il Ministero della Sanità ha emanato due Circolari Ministeriali, (la n. 52/1985 e la n. 8/1988) nelle quali vengono definiti i requisiti di base dei programmi di controllo e viene costituito un comitato di controllo per la lotta alle infezioni in ciascuna struttura ospedaliera con la disponibilità di un’infermiera dedicata principalmente ad attività di sorveglianza e controllo.
La riduzione dell’incidenza di infezioni ospedaliere di almeno il 25 per cento rientra poi tra gli obiettivi prioritari del Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 (PSN), che fa espresso riferimento alle IO delle vie urinarie, della ferita chirurgica, alle polmoniti postoperatorie o associate a ventilazione meccanica e alle infezioni associate a cateteri intravascolari. Questo obiettivo doveva essere raggiunto con l’avvio di un programma di sorveglianza, prevenzione e controllo delle IO in ogni presidio ospedaliero, che focalizzi l’azione sia sui pazienti che sugli operatori sanitari.

Nonostante queste misure, in Italia non è però ancora stato attivato un sistema di sorveglianza nazionale (ossia una rilevazione corrente dei casi di infezione ospedaliera). Uno dei problemi individuati da alcuni studi (come il dossier tecnico della Regione Emilia Romagna) è la carenza di personale dedicato ai sistemi di rilevazione e identificazione. Negli Stati Uniti e nei paesi del Nord dell’Europa, questa attività è svolta dalle cosiddette “Infection Control Nurses” (infermiere addette al controllo delle infezioni ospedaliere). Negli ospedali del NNIS, ad esempio, esiste una figura dedicata che può essere un’infermiere ma anche un microbiologo, un medico o un epidemiologo, che raccoglie i dati, li interpreta, li comunica al network tramite un database, identifica i problemi, e attua misure di prevenzione. L’indicazione data dal NNIS è di avere almeno una persona dedicata ogni 250 pazienti per ogni presidio.

Uno studio svolto dall’ISS e dall’Ospedale Spallanzani nel 2000 su tutti gli ospedali italiani con più di 300 posti letto e su un campione del 50 per cento di quelli più piccoli ha rilevato che un comitato di controllo attivo è presente solo nel 50 per cento dei 428 ospedali rispondenti, anche se il 43 per cento ha un medico addetto, il 33 per cento una figura infermieristica dedicata. Un sistema di sorveglianza è presente nel 39 per cento dei presidi mentre il 14 per cento conduce sorveglianza attiva di alcuni indicatori clinici. Anche se l’80 per cento ha predisposto almeno un protocollo scritto, soltanto il 21 per cento dei presidi con terapia intensiva ha protocolli per la prevenzione delle polmoniti ed il 31 per cento degli ospedali con reparti chirurgici ha protocolli per la prevenzione delle infezioni post-operatorie.

 

 

Cenni di Microbiologia.
Per microrganismi si intendono tutti gli organismi normalmente unicellulari. In questa definizione rientrano i batteri i protozoi e i miceti, oltre alle alghe.

I virus sono organizzazioni biologiche caratterizzate da un livello subcellulare di strutturazione: acido nucleico rivestito da materiale proteico.

Virus, batteri, protozoi e miceti possono provocare, moltiplicandosi in seno ai tessuti umani, diversi processi morbosi. Sono cioè patogeni per l'uomo.
Le malattie sostenute da microrganismi o da virus prendono il nome di malattie da infezione.

Schematicamente, si possono distinguere alcune tappe:

  1. Contaminazione: consiste nell'arrivo dei microrganismi alla superficie cutanea o mucosa
  2. Penetrazione: i microrganismi penetrano attraverso la cute e le mucose.
  3. Localizzazione: i microrganismi si fissano su determinati organi o tessuti, casualmente oppure per la proprietà (tropismo) che possiedono alcuni microrganismi di insediarsi soltanto in determinati organi o tessuti; per esempio: localizzazione elettiva del vibrione del colera nell'intestino tenue.
    I microrganismi, una volta penetrati nell'organismo si riproducono in seno ai tessuti e, raggiunta una imprecisabile consistenza numerica, provocano l'infezione.
    Tra il momento della penetrazione e il manifestarsi dei primi sintomi occorre un certo periodo di tempo, che viene definito periodo di incubazione.
  4. Infezione: consiste nello stabilirsi di un rapporto dinamico fra microrganismo patogeno e organismo, ossia fra mezzi di offesa del microrganismo da una parte e mezzi di difesa dell'organismo dall'altra.

Va ricordato che la contaminazione è profondamente diversa dall'infezione: la contaminazione può talora esaurirsi senza ulteriore evoluzione e senza lasciare traccia di sè. Per contro, non sempre l'infezione sfocia nella malattia propriamente detta. 

La trasmissione delle malattie infettive può essere schematizzata in questo modo:
Sorgente di infezione ---> via di trasmissione ---> organismo ricettivo

Le sorgenti delle malattie infettive umane sono rappresentate da altri esseri umani o, meno di frequente, da animali infetti.

La trasmissione delle malattie infettive si può verificare:

  1. Per ingestione di alimenti o bevande contaminate (es.: tifo, colera).
  2. Per inalazione di goccioline di saliva contaminata, emesse con la tosse, gli starnuti o il parlare (es.: difterite, influenza, raffreddore).
  3. Per contatto diretto (es.: sifilide, gonorrea).
  4. Per inoculazione nei tessuti o nel sangue circolante ad opera del morso o della puntura di animali infetti, rappresentati soprattutto da insetti e aracnidi (es.: rabbia, malaria, febbre gialla).
  5. Per introduzione di materiale contaminato in seguito a trauma (es.: tetano).


La medicina ha compiuto, nel corso dei secoli e in particolare dopo l'adozione del metodo sperimentale, enormi progressi. Basti ricordare alcuni significativi  raggiungimenti del ventesimo secolo: la scoperta dei sulfamidici, degli antibiotici e di vaccini efficaci, capaci di arginare pericolose malattie infettive; gli straordinari progressi dell'anestesia (tecniche di intubazione, analgesici, curari), che hanno permesso di eseguire interventi chirurgici prima impensabili; i trapianti d'organo; la nascita della rianimazione; lo sviluppo della radiologia (mezzi di contrasto artificiali, medicina nucleare, ecografia, TAC, RMN); l'uso di psicofarmaci sempre più validi nella cura delle turbe mentali.

La sopravvivenza di individui un tempo destinati a soccombere, l'utilizzo di terapie efficaci e, talvolta, ritardi organizzativi e insipienze hanno creato nuovi problemi e cambiato volto a vecchi problemi: uno di questi è rappresentato dalle infezioni ospedaliere.

Nel diciannovesimo secolo si moriva di infezione contratta in ospedale molto più di oggi: chi subiva interventi chirurgici era particolarmente a rischio. Tali rischi perdurarono sino a che J. Lister, in Scozia, mise a punto i suoi metodi antisettici. 
Oggi le infezioni ospedaliere sono sostenute prevalentemente da batteri per il passato considerati poco o nulla patogeni, con una prevalenza dei Gram negativi (Vedremo perché).

In generale dicesi infezione ospedaliera (o infezione nosocomiale) quella contratta dal soggetto in ospedale e che si può manifestare sia nel corso del ricovero, sia dopo la dimissione. Si tratta di un'infezione contratta in ospedale da un paziente che si è ricoverato per un'altra causa. Può essere sostenuta da germi patogeni tradizionali, come salmonelle e virus dell'epatite, o, più di frequente, dai cosiddetti microrganismi opportunisti. Può determinare un allungamento della degenza (costi umani ed economici aggiuntivi) e talora anche la morte.

I germi opportunisti sono microrganismi scarsamente virulenti, molto numerosi nell'ambiente ospedaliero, che sono pericolosi per determinati soggetti.
L'uso indiscriminato degli antibiotici ha favorito la proliferazione in ospedale di ceppi antibiotico-resistenti, agenti causali di numerose infezioni. Per tale motivo, l'antibiotico-terapia dovrebbe essere il più possibile mirata, cioè seguire all'isolamento del germe responsabile dell'infezione. A ciò servono gli esami colturali associati all'antibiogramma.
Anziani, politraumatizzati, ustionati, prematuri, diabetici, pazienti oncologici, pazienti sottoposti ad importanti interventi chirurgici, pazienti critici le cui difese immunitarie si sono abbassate (soggetti immunodepressi o immunocompromessi) possono facilmente, durante la degenza in ospedale, sviluppare un'infezione.
A volte succede che manovre invasive come interventi chirurgici, cateterismi venosi o cardiaci, terapie iniettive, trasfusioni, introduzione di sonde varie aprano la strada a germi responsabili di infezione. È sempre raccomandabile a chi attende a tali manovre il rispetto della più rigorosa asepsi.

Un pericolo è rappresentato dall'affollamento. Più malati in una stanza possono trasmettersi vicendevolmente germi: è il fenomeno delle infezioni crociate. Da evitare anche l'affollamento dei visitatori al capezzale di un paziente immunocompromesso. È questo il motivo principale per cui l'accesso ai reparti di  terapia intensiva è rigidamente regolamentato.

Spesso sono carenze strutturali, organizzative o semplicemente igieniche che determinano l'infezione in un ricoverato.

Fu Semmelweis, grande medico misconosciuto dai suoi contemporanei, che, già nell'Ottocento, identificò nella scarsa igiene delle mani dei dottori del tempo la causa della temibile febbre puerperale.
Il lavaggio accurato, metodico delle mani (comprensivo degli avambracci) è ancor oggi il presidio più efficace nella prevenzione delle infezioni ospedaliere. Importante è anche il corretto impiego di materiale monouso: guanti, siringhe, camici, mascherine bucco-nasali, ecc., che impedisce agli operatori di veicolare involontariamente microrganismi patogeni.

Oltre all'igiene del malato e del personale di assistenza, particolare attenzione va posta alla decontaminazione di strumenti, oggetti, ambienti. Tra le procedure che possono essere messe in atto, a questo proposito, nella prevenzione delle infezioni ospedaliere, vanno ricordate:

  1. La sanificazione: ovvero lo sviluppo , la valorizzazione e la pratica attuazione di precauzioni e provvedimenti di ordine sanitario, allo scopo di conseguire una pulizia in grado di tutelare e salvaguardare la salute. Può essere altrimenti definita come la scienza della pulizia.
    Le tecniche della sanificazione sono rivolte alla distruzione della flora batterica patogena e saprofita, focalizzando l'attenzione sullo sporco e quindi sulla polvere e il pulviscolo che si trovano, in maggiore o minore quantità, in tutti i locali dell'ospedale.
    Interessanti esperimenti sono stati condotti in alcuni nosocomi con addestramento specifico del personale delle pulizie.
  2. La disinfezione: ovvero la distruzione dei microrganismi patogeni. I disinfettanti vanno usati correttamente, entro sette giorni dall'apertura della confezione, conservati nei loro recipienti originali, sigillati dopo l'uso.
  3. La sterilizzazione: ovvero la distruzione di tutti i microrganismi, patogeni e non patogeni, comprese le spore.

Va ricordata anche la disinfestazione: consiste nel distruggere, nel loro ambiente ecologico e nell' habitat umano, i vettori (es.: mosche, zanzare) dei microrganismi patogeni, nonché nell'allontanarli dal possibile contatto con l'uomo.

 

EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI

L'infezione (ospedaliera o comunitaria) richiede tre fattori: una sorgente di microrganismi infettanti, un ospite suscettibile, ed un mezzo di trasmissione per il microrganismo.

Sorgente
In ospedale, pazienti, personale o, occasionalmente, visitatori possono essere sorgenti umane di microrganismi infettanti, così come persone con malattie acute in periodo di incubazione, persone colonizzate da un agente infettivo ma apparentemente sane, o portatori cronici di un agente infettivo. Altre sorgenti di microrganismi infettanti possono essere la flora endogena dei pazienti che può essere difficile da controllare, e gli oggetti 'ambientali' , inclusi presidi, attrezzature e medicazioni, che siano stati contaminati.

Ospite
La resistenza ai microrganismi patogeni varia notevolmente da persona a persona. Alcuni individui possono essere refrattari alla infezione o essere in grado di resistere alla colonizzazione da parte di un agente infettivo; altri, esposti allo stesso agente, possono stabilire una relazione di tipo commensalistico con l'agente infettante e diventare portatori asintomatici; altri ancora possono sviluppare una malattia clinicamente manifesta. Possono essere presenti alcuni fattori dell'ospite (di seguito elencati) tali da rendere i pazienti più suscettibili alle infezioni: l'età; malattie in atto; trattamenti con antimicrobici, corticosteroidi o altri farmaci immunosoppressivi; irradiazione; danni dei meccanismi difensivi aspecifici causati da certi fattori come operazioni chirurgiche, anestesia, e cateteri interni.

Trasmissione
I microrganismi sono trasmessi in ospedale attraverso diverse vie, e lo stesso microrganismo può essere trasmesso per più di una via. Sono note 5 principali vie di trasmissione: contatto, goccioline, aerea, vettori, veicoli. Ai fini di queste linee-guida, la trasmissione per vettori e veicoli sarà discussa solo brevemente, poiché nessuna gioca un ruolo significativo nelle infezioni nosocomiali.

(1) Trasmissione per contatto: è il più importante e frequente modo di trasmissione delle infezioni nosocomiali, suddivisibile in due sottogruppi: per contatto diretto (a) e indiretto (b).

a) contatto diretto: implica un contatto diretto tra la superficie di due corpi ed il trasporto fisico di microrganismi da una persona colonizzata od infetta ad un ospite suscettibile come accade quando un infermiere volta o lava un paziente, o effettua un'altra attività assistenziale che richiede un contatto personale diretto. La trasmissione per contatto diretto può altresì verificarsi tra due pazienti, di cui uno funge da sorgente e l'altro da ospite.

b) contatto indiretto: comporta il contatto di un ospite recettivo con oggetti contaminati, usualmente inanimati, come strumenti, aghi, medicazioni o mani contaminate che non sono lavate o guanti non sostituiti tra paziente e paziente.

(2)Trasmissione mediante gocciolíne: è teoricamente una forma della trasmissione per contatto; tuttavia, il meccanismo di trasporto del patogeno all'ospite è piuttosto diverso dalla trasmissione per contatto diretto o indiretto. Perciò la trasmissione mediante goccioline sarà considerata, in queste linee-guida, una via distinta di trasmissione. Le goccioline sono prodotte dalla persona che funge da sorgente in primo luogo attraverso la tosse, lo starnuto, o parlando, o durante l'esecuzione di certe procedure come broncoscopia e aspirazione. La trasmissione avviene quando le goccioline che contengono microrganismi prodotti dall'individuo infetto sono inviate a breve distanza attraverso l'aria e depositate sulle congiuntive, le mucose nasali o la bocca dell'ospite. Poiché le goccioline non restano sospese nell'aria, per prevenirne la trasmissione non sono richieste particolari ventilazioni o trattamenti dell'aria: ciò significa che la trasmissione mediante goccioline non deve essere confusa con la trasmissione per via aerea.

(3)Trasmissione per via aerea: avviene per disseminazione, sia di nuclei di goccioline per via aerea (piccole particelle residue, di dimensione di 5 micron o meno, di goccioline evaporate contenenti microrganismi che rimangono sospese nell'aria per lunghi periodi di tempo) che di particelle di polvere contenenti l'agente infettivo. I microrganismi trasportati in questo modo possono essere ampiamente dispersi dalle correnti d'aria ed essere inalati da un ospite suscettibile, nella stessa stanza, o a più lunga distanza dalla sorgente in rapporto a fattori ambientali: per questa ragione, per prevenire la trasmissione per via aerea, sono necessari particolari trattamenti dell'aria e idonea ventilazione.

Mycobacterium tuberculosis, i virus della varicella e del morbillo sono microrganismi inclusi nella trasmissione per via aerea.

(4)Trasmissione tramite veícolí comuni: riguarda microrganismi trasmessi da oggetti contaminati come cibo, acqua, medicazioni, presidi ed attrezzature.

(5) Trasmissione mediante vettori: avviene quando vettori come zanzare, mosche, topi ed altri animali trasmettono microrganismi; questa via di trasmissione è di minor importanza rispetto ad altre vie di trasmissione.

Le misure di isolamento sono state studiate al fine di prevenire la trasmissione in ospedale di microrganismi attraverso queste vie. Poiché gli agenti e i fattori dell'ospite sono più difficili da controllare, si ritiene di intervenire anzitutto interrompendo il trasporto dei microrganismi. Le raccomandazioni contenute in queste linee-guida sono basate su questo concetto.

Tuttavia, sottoporre un paziente a misure di isolamento presenta spesso alcuni svantaggi per l'ospedale, i pazienti, il personale e i visitatori. Esse possono infatti richiedere attrezzature particolari e modificazioni ambientali che accrescono i costi dell'ospedalizzazione. Le misure di isolamento possono comportare visite frequenti da parte di infermieri, medici, ed altri inconvenienti per il personale e possono rendere più difficile per lo stesso assicurare quell'assistenza pronta e frequente che talvolta è richiesta. L'impiego per un solo paziente di una stanza a più posti occupa spazi che, altrimenti, potrebbero essere impiegati per più individui. In più la solitudine forzata priva il paziente delle normali relazioni sociali e può essere psicologicamente dannosa, specialmente per i bambini. Questi svantaggi, tuttavia, devono essere confrontati con l'obiettivo dell'ospedale di prevenire la diffusione al suo interno di microrganismi pericolosi ed importanti dal punto di vista epidemiologico.

 BASI DELLE MISURE DI ISOLAMENTO

Per diminuire il rischio di trasmissione di microrganismi in ospedale, sono usate una serie di misure e di precauzioni che costituiscono le basi delle misure di isolamento.

 Lavaggio delle mani ed uso dei guanti

Il lavaggio frequente delle mani è riconosciuto come la più importante misura per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da una persona all'altra o da una localizzazione all'altra nello stesso paziente.

Lavarsi le mani prontamente e completamente, per quanto possibile, dopo il contatto con i pazienti e dopo il contatto con sangue, liquidi organici, secrezioni, escrezioni, attrezzature od oggetti contaminati dagli stessi è una parte importante delle misure di isolamento e di controllo delle infezioni nosocomiali. In aggiunta al lavaggio delle mani, anche i guanti giocano un ruolo importante nella riduzione dei rischi di trasmissione dei microrganismi.

I guanti sono usati in ospedale per 3 importanti ragioni. Anzitutto, sono indossati per assicurare una barriera protettiva e per prevenire la contaminazione delle mani quando toccano sangue, liquidi organici, secrezioni, escrezioni, mucose e cute non integra, o, in circostanze specifiche, per ridurre il rischio di esposizione a patogeni trasmissibili per via ematica. In secondo luogo, i guanti sono usati per ridurre la probabilità che i microrganismi presenti sulle mani del personale siano trasmessi ai pazienti durante procedure invasive od altre pratiche assistenziali che comportino il contatto con le mucose del paziente e la cute non integra. In terzo luogo, i guanti sono usati per ridurre la probabilità che le mani del personale contaminate con microrganismi provenienti da un paziente o da una sorgente possano fungere da mezzo di trasmissione ad un altro paziente. In questa situazione, i guanti devono essere cambiati tra paziente e paziente e le mani dovrebbero essere lavate dopo che i guanti sono stati tolti.

L'indossare i guanti non elimina la necessità di lavarsi le mani poiché i guanti possono avere piccoli difetti non visibili o possono essere lacerati durante l'uso o, infine, le mani possono essere contaminate durante la rimozione degli stessi. La mancata sostituzione dei guanti dopo il contatto con i pazienti è un rischio ai fini del controllo delle infezioni.

Sistemazione dei pazienti

Una sistemazione appropriata dei pazienti è una componente importante delle misure di isolamento. La camera singola è importante per prevenire la trasmissione per contatto diretto ed indiretto quando il paziente-sorgente ha un basso livello igienico, contamina l'ambiente, o non ci si può attendere che collabori nell'osservare le misure di controllo delle infezioni (es. neonati, bambini e pazienti con stato mentale alterato). Quando è possibile, al fine di ridurre le probabilità di trasmissione di microrganismi, un paziente con microrganismi altamente trasmissibili o epidemiologicamente importanti, deve essere posto in camera singola con servizi propri (wc e lavandini).

Quando la camera singola non è disponibile, un paziente infetto deve essere posto con individui idonei. Pazienti infettati dallo stesso microrganismo abitualmente possono dividere la stanza, assicurando che non siano infettati da un altro microrganismo potenzialmente trasmissibile e che la probabilità di reinfezione con lo stesso agente sia minima. Questo uso in comune delle camere, definito anche come "ricovero dei pazienti per coorte", è utile specialmente durante epidemie o quando c'è carenza di camere singole. Quando una camera singola non è disponibile e il ricovero per coorti non è realizzabile o raccomandabile, è veramente importante, ai fini della scelta della sistemazione del paziente, considerare l'epidemiologia e la modalità di trasmissione dei patogeni potenzialmente infettanti, e la tipologia della popolazione di pazienti assistiti. In queste circostanze è opportuna la consulenza con un esperto di controllo delle infezioni, prima della sistemazione del paziente. Inoltre, quando un paziente infetto divide la camera con un paziente non infetto, è anche importante che pazienti, personale e visitatori mettano in atto le precauzioni per prevenire la diffusione di infezioni, e che coloro che dividono la camera siano attentamente selezionati.

Una camera singola con un trattamento appropriato dell'aria e della ventilazione è particolarmente importante per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da una sorgente-paziente ad un paziente suscettibile o ad un altro individuo in ospedale, quando il microrganismo è diffuso per via aerea. Alcuni ospedali impiegano una stanza di isolamento con anticamera come misura aggiuntiva precauzionale per prevenire la trasmissione per via aerea; non sono tuttavia disponibili dati sufficientemente precisi sulla necessità di anticamera.

Trasporto di pazienti infetti.
La limitazione del movimento e del trasporto di pazienti infetti con microrganismi virulenti o epidemiologicamente importanti, e la garanzia che tali pazienti abbandonino la loro camera solo per motivi essenziali, riduce la possibilità di trasmissione di microrganismi in ospedale. Quando è necessario un trasporto del paziente, è importante che: l. siano indossate o poste in atto appropriate barriere (maschere, medicazioni impermeabili) per ridurre la possibilità della trasmissione di microrganismi ad altri pazienti, personale o visitatori, e la contaminazione dell'ambiente; 2. il personale della zona in cui il paziente deve essere condotto sia avvertito del suo arrivo imminente e delle precauzioni che devono essere usate per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi infettivi; 3. i pazienti siano informati circa i modi in cui possono aiutare a prevenire la trasmissione ad altri dei loro microrganismi infettivi.

Maschere, Protezioni respiratorie, Protezioni per gli occhi, Schermi facciali
Al fine di assicurare protezioni di barriera sono usati vari tipi di maschere, occhiali, visiere, da soli o in combinazione. Il personale ospedaliero, durante procedure ed attività assistenziali che sono a rischio di generare spruzzi o getti di sangue, liquidi organici, secrezioni od escrezioni, deve indossare una maschera che copre sia il naso che la bocca od occhialini o schermi protettivi, al fine di assicurare protezione delle mucose, occhi, naso e bocca dalla trasmissione per contatto di patogeni. Generalmente viene usata dal personale ospedaliero una maschera chirurgica, per assicurare protezione dalla diffusione di goccioline infettive di grandi dimensioni che sono trasmesse mediante contatto stretto e che generalmente percorrono solo piccoli tratti (inferiori al metro) da pazienti infetti che stanno tossendo o starnutendo.

Tradizionalmente, sebbene non ne sia stata provata l'efficacia, sono state usate maschere chirurgiche, come misure di isolamento in ospedale, quando pazienti sono stati riconosciuti o sospettati di essere infetti con patogeni diffusi attraverso vie di trasmissione aerea.

Negli ultimi anni si è sviluppato un dibattito sulla scelta di attrezzature per la protezione respiratoria e sulla validità di programmi di protezione respiratoria per la prevenzione della trasmissione della tubercolosi in ospedale: attualmente, si tende a suggerire in tali casi l’adozione di dispositivi respiratori dotati di particolari caratteristiche di filtrazione (classe FFP2S FFP3SL).

Camici e abbigliamento protettivo
Per assicurare protezione di barriera e per ridurre la possibilità di trasmissione di microrganismi in ospedale vengono impiegati vari tipi di camici e abbigliamenti protettivi. I camici sono usati per prevenire la contaminazione dei vestiti e per proteggere la cute del personale dalla esposizione a sangue e liquidi organici. Camici trattati in modo particolare per renderli impermeabili ai liquidi, coperture per le gambe, stivali, copriscarpe assicurano grande protezione alla cute quando si verifichino o siano prevedibili spruzzi o contaminazioni con notevoli quantità di materiale infettivo. L'uso di camici ed abbigliamento protettivo è indicato anche in specifiche circostanze per ridurre il rischio di esposizione a patogeni trasmessi per via ematica.

I camici sono anche indossati dal personale durante l'assistenza di pazienti infettati con microrganismi epidemiologicamente importanti: in tale evenienza, i camici sono tolti prima di abbandonare l'unità del paziente e le mani vengono lavate. Non sono disponibili tuttavia dati sufficienti circa l'efficacia dell'impiego di camici a questo fine.

Attrezzature e capi di vestiario per l'assistenza al paziente
Molti fattori quali la capacità di incidere, pungere o produrre lesioni in altro modo (siringhe, bisturi e altri strumenti taglienti, aghi) nonché la probabilità di contaminazione con materiale infettivo, la gravità delle malattie associate, e la resistenza ambientale dei patogeni coinvolti, determinano l'opportunità o l'indispensabilità di particolare cura nel trattamento e smaltimento dell'attrezzatura usata per l'assistenza al paziente.

Presidi medici critici riutilizzabili o attrezzature per l'assistenza dei pazienti che siano stati contaminati e che siano riutilizzabili (p.e. attrezzature che penetrano in tessuti normalmente sterili o nei quali scorre il sangue), o strumenti medici semi-critici o attrezzature per l'assistenza ai pazienti (p.e. strumenti che toccano mucose) sono sterilizzati o disinfettati dopo l'uso per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi ad un altro paziente; il tipo di trattamento varia in base all’oggetto e all'impiego cui è destinato.

Attrezzature non critiche (p.e. quelle che toccano la cute intatta) contaminate con sangue, liquidi organici, secrezioni ed escrezioni , sono puliti e disinfettati dopo l'uso, in accordo con protocolli prestabiliti. Il materiale monouso è maneggiato e trasportato in modo da ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi e ridurre la contaminazione ambientale dell'ospedale, ed è eliminato come rifiuto con appropriate precauzioni.

Biancheria e lavandería
Sebbene la biancheria sporca possa essere contaminata con microrganismi patogeni, il rischio di trasmissione di malattie è trascurabile, se è maneggiata, trasportata e lavata in modo da evitare la diffusione di microrganismi a pazienti, personale ed ambiente. Piuttosto che regolamentazioni e leggi rigide, sono raccomandati l'igiene e il buon senso nello stoccaggio e trattamento della biancheria pulita e sporca.

Piatti, bicchieri, tazze e utensili per mangiare.
Non sono necessarie precauzioni particolari per piatti, bicchieri, tazze o utensili per mangiare. Per i pazienti sottoposti a misure di isolamento possono essere usati sia i piatti o utensili mono-uso, sia quelli riutilizzabili. La combinazione di acqua calda e detergenti impiegati nelle lavastoviglie ospedaliere è sufficiente per decontaminare piatti, bicchieri, tazze e strumenti per mangiare.

Pulizia routinaría e terminale.
La camera o l'unità intesa come letto, comodino e tutte le attrezzature usate dal paziente sottoposto a misure di isolamento basate sul tipo di trasmissione, sono pulite usando le stesse procedure impiegate per i pazienti sottoposti alle precauzioni standard, a meno che i microrganismi infettanti e l'entità della contaminazione ambientale richiedano una pulizia particolare. In aggiunta ad una accurata detersione, è indicata per certi patogeni, specialmente enterococchi che possono sopravvivere a lungo nell'ambiente, una adeguata disinfezione dell'unità del paziente e delle superfici ambientali (es. sponde del letto, comodini, carrozzine, lavabo e comoda, pomelli delle porte, impugnature dei rubinetti).

  MISURE DI ISOLAMENTO

Le misure di isolamento possono essere suddivise in due gruppi.

Il primo e più importante comprende le precauzioni indicate per l'assistenza di tutti i pazienti in ospedale, indipendentemente dalla diagnosi o dalla presunzione di malattia. La messa in atto di queste "Precauzioni Standard" costituisce la strategia primaria per un controllo efficace delle infezioni nosocomiali.

Il secondo gruppo comprende precauzioni indicate solo per l'assistenza di pazienti specifici. Queste "Precauzioni basate sulle modalità di trasmissione" sono rivolte a pazienti riconosciuti infetti o sospetti di infezione da parte di patogeni epidemiologicamente importanti diffusi per via aerea o mediante goccioline o per contatto con cute secca o superfici contaminate.

Precauzioni standard
Le Precauzioni Standard si applicano su tutti i pazienti che ricevono assistenza in ospedale senza considerare la loro diagnosi o il presunto stato infettivo. Le Precauzioni Standard si applicano a: l. sangue - 2. tutti i liquidi organici, secrezioni ed escrezioni, eccetto sudore, indipendentemente dal fatto che contengano o no sangue visibile - 3. cute non intatta - 4. membrane mucose. Le Precauzioni Standard sono previste per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da fonti di infezione in ospedale, sia riconosciute che non accertate.

Precauzioni basate sulle modalità di trasmissione
Le precauzioni basate sul modo di trasmissione sono indicate per pazienti riconosciuti o sospetti di essere infettati da patogeni altamente trasmissibili o epidemiologicamente importanti per i quali sono necessarie, per interrompere la catena di trasmissione in ospedale, misure aggiuntive oltre le Precauzioni Standard. Ci sono tre tipi di misure aggiuntive basate sul modo di trasmissione: per via aerea, per goccioline, da contatto. Possono essere combinate per malattie che hanno vie di trasmissione multiple, e il loro impiego, singolarmente o in combinazione, è aggiuntivo rispetto alle Precauzioni Standard.

Le Precauzíoni per via aerea sono concepite per ridurre il rischio di trasmissione per via aerea di agenti infettivi. La trasmissione per via aerea avviene mediante disseminazione sia di nuclei di goccioline (residui di piccole particelle di grandezza di 5 micron o meno di goccioline evaporate che possono rimanere sospese nell'aria per lunghi periodi di tempo) che di particelle di polvere contenenti l'agente infettivo. I microrganismi trasportati in questo modo possono essere ampiamente disseminati dalle correnti d'aria e inalati o depositati su di un ospite suscettibile entro la stessa stanza o in una più lontana dal paziente infetto, in rapporto a fattori ambientali; perciò, per prevenire la trasmissione per via aerea, sono indicati accorgimenti particolari relativamente alla ventilazione. Le Precauzioni per via aerea si applicano a pazienti riconosciuti o sospettati infetti da microrganismi epidemiologicamente importanti che possono essere trasmessi per questa via.

Le Precauzioni per goccioline sono concepite per ridurre il rischio di trasmissione di agenti infettivi mediante goccioline. Questa modalità di trasmissione implica il contatto della congiuntiva o delle membrane mucose del naso o della bocca di un individuo suscettibile con goccioline di grandi dimensioni (più grandi di 5 micron) contenenti microrganismi prodotti da un malato o da un portatore del microrganismo. Le goccíoline sono prodotte dall'individuo "sorgente" di infezione con la tosse, lo starnuto o il parlare o ancora durante la esecuzione di procedure come l'aspirazione e la broncoscopia. La trasmissione attraverso goccioline di grandi dimensioni richiede un contatto stretto tra sorgente e individuo ricevente, perché le goccioline non rimangono sospese nell'aria e generalmente percorrono solo piccole distanze (usualmente 1 metro o meno) tramite l'aria. Poiché le goccioline non restano sospese, per prevenire questo tipo di trasmissione non sono necessari particolari accorgimenti relativi alla ventilazione. Le precauzioni per goccioline si applicano ad ogni paziente riconosciuto o sospettato di essere infetto con patogeni epidemiologicamente importanti che possono essere trasmessi mediante goccioline infettive.

Le Precauzioni da contatto sono concepite per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi epidemiologicamente importanti mediante il contatto diretto o indiretto. La trasmissione per contatto diretto implica contatto cute contro cute ed il passaggio di microrganismi da un paziente infetto o colonizzato verso un ospite recettivo, come avviene quando un operatore sposta i pazienti, fa loro il bagno o esegue altre attività assistenziali che richiedono un contatto fisico. La trasmissione per contatto diretto può avvenire anche tra due pazienti (p.e., per contatto attraverso le mani), con uno che funge da sorgente di microrganismi infettivi e l'altro da ospite suscettibile. La trasmissione per contatto indiretto include il contatto di un ospite suscettibile con un oggetto, usualmente inanimato, contaminato nell'ambiente del paziente. Le precauzioni da contatto si applicano su pazienti specifici riconosciuti o sospetti di essere infettati o colonizzati (presenza di microrganismi in o su di un paziente, senza segni clinici e sintomi di infezione) con microrganismi epidemiologicamente importanti che possono essere trasmessi per contatto diretto o indiretto.

Pazienti immunocompromessi
I pazienti immunocompromessi sono diversi riguardo la loro suscettibilità alle infezioni nosocomiali, a seconda della gravità e della durata dell'immunodepressione. Essi sono generalmente a maggior rischio per infezioni virali, batteriche, fungine e parassitarie, da fonti sia endogene che esogene. L'uso delle Precauzioni Standard per tutti i pazienti e delle Precauzioni basate sul modo di trasmissione per pazienti specifici, come raccomandato in queste linee-guida, può ridurre la colonizzazione di questi individui da parte di batteri acquisiti in Ospedale da altri degenti o dall'ambiente. Va oltre gli scopi di queste linee-guida indicare le varie misure che possono essere usate per i pazienti immunocompromessi al fine di ritardare o prevenire la colonizzazione da parte di potenziali patogeni durante periodi temporanei di neutropenia.